尿酸性腎病的中醫治療

撰文者:柳義明醫師  

摘要

尿酸性腎病(uric acid nephropathy,UAN)是由於血中尿酸鹽過度飽和而沉積於腎臟產生的病變,尿酸是人類嘌呤類化合物分解代謝的最終產物,如合成過多或排泄減少均可產生高尿酸血症,日久可嚴重損害腎功能而導致尿毒症,或突發急性腎衰竭而死亡。

現代人隨著經濟繁榮,生活習慣及飲食結構急劇改變,勞動力與運動量明顯不足,造成營養過剩而尿酸生成過多,因此痛風發病率逐年增加,發作年齡也趨向年輕化。如未能有效控制或積極治療,初則關節腫痛,日久則形成腎臟病變而痛苦不堪,追悔莫及。故應積極治療,以免帶來沉重負擔。

關鍵詞   尿酸性腎病 嘌呤 高尿酸血症 尿毒症 急性腎衰竭

一、概述

尿酸性腎病又稱為痛風性腎病,是人體嘌呤代謝紊亂,尿酸生成過多或腎排泄減少,以致形成高尿酸血症,使尿酸鹽結晶沉積在腎小管,而引起腎損害的疾病。本病頑固,反復發作,遷延不癒,日久可嚴重損害腎功能而導致尿毒症,而須作透析或腎移植治療,本文就尿酸性腎病展開中醫辨治方法的研究。

根據流行病學調查,本病發病率在歐美國家約0.13- 0.37 %,歐美移植中心報導,終末期腎衰由痛風引起者占0.6~1.0%[1],在台灣約 0.47 %[2]。患者以 40- 50歳中年男性較為多見,女性則見於絶經期後,其中 85% 的患者在 30歳以後發病[3]。因 30-50歳男性正值人生的黃金時期,為家庭、社會之棟樑,一旦查出患有本病,應積極治療,以免帶來沉重負擔。

、治療方法

尿酸性腎病的中醫傳統治療方法,我認為應該包括一般治療、中醫的辨證治療以及中醫的辨病治療三大部份,現分述如下:

(一)  一般治療  包括飲食調理、精神調養及作息安排三部份

1.飲食調理  痛風是一種慢性進展性疾病,除了藥物治療以外,還要注意飲食控制,其目的是既要增強尿酸的排泄,也要減少尿酸形成的來源。

1- 1 飲食應減少嘌呤的含量:每日的飲食物中嘌呤含量應低於150mg左右。高嘌呤食物,如動物內臟、腦髓、禽肉、魚卵以及菜花、豆類、蘑菇等不宜多食。低嘌呤食物,如牛奶、蛋類、麵類製品、麥片、玉米、瓜類、水果等宜多食用。(見表一)

 

1- 2 限制蛋白質的攝入量:蛋白質攝取過多時可使尿酸形成增加,故也要適當的限制。一般認為痛風病人的飲食,每日每公斤體重不應超過1克蛋白質。病情嚴重者,應限制在 0.8g/kg/d以下。(見表二)

1- 3 限制總熱量:如體重超過正常人的標準體重,則應限制飲食的熱量,一般應比正常人低10~15%。因脂肪能抑制尿酸鹽的排出,故不宜多食。(見表三、四)

1- 4 多鹼少酸:在酸性環境中(尿ph<6.0時)尿酸鹽易於結晶析出,在偏鹼性環境中(尿ph6.5~6.8間)則易於溶解,故應少吃偏酸性食物,宜多吃偏鹼性食物,如蔬菜、水果等含有較多的鹼性物質。(見表五)

1- 5 多飲水少吃鹽:平時少喝水而心腎功能尚正常者,應増加飲水量。最好每日約喝2000~3000毫升左右,可稀釋血液中的尿酸濃度,以利於尿酸鹽的排出。

1- 6 其他:宜忌濃茶、咖啡、醋以及煙酒、煎炸、燒烤、肥膩之品,尤其酒類最容易誘發痛風發作,故應絶對禁止。

1- 7 在痛風急性發作時可配合一些清熱利濕中藥作為食療,如綠豆薏米湯、車前草馬蹄水、金銀花露。也可以常食用百合湯、百合粥、土茯苓粥等,能減輕痛風症狀。

    2. 精神調養 腎虛是本病的根原,而根據《素問》所說,精神過於刺激,情緒突變,可使腎病加重。或者各種神志活動太過,久之亦可致腎虛,故應保持心情舒暢、避免壓力緊張,要樂觀養病以免耗傷腎精而加重病情。

 

   3. 作息安排 要保持環境清靜、整潔,光線、溫度適宜,使人心情愉快,得以安心養病。要避免勞逸不均,過勞則耗傷氣血,損傷腎精,病邪難去。如過度安逸,缺乏勞動和體能鍛煉,則氣血運行不暢,脾胃呆滯,運化失常,可加速尿酸升高,並使體重增加引起肥胖,加重代謝紊亂,降低機體抵抗力,易招外感,引發痛風急性發作和疾病復發,故應妥善安排作息。[5]

 


(附表一)常用食物嘌呤含量表 [4]
 

嘌呤含量(mg/100g)

食   物   名   稱

150~1000

胰臟、肝、腎、腦、肉浸膏、沙丁魚、魚卵

75~150

牛肉、豬肉、鵝肉、雞肉、兎肉、鴿肉、鯉魚、扁豆

<75

羊肉、火腿、牛肉湯、鮮豌豆、菠菜、麵包、麥片、玉米、蘑菇

含嘌呤少或不含 

米、白麵粉、藕粉、牛奶、雞蛋、水果、豬油、黃油、植物油、糖果、蔬菜、各種硬売果

 

(附表二)常用食物每100克中熱量、蛋白質含量表 [6]
 

食品名稱

熱量 Kcal

蛋白質 g

 

食品名稱

熱量 Kcal

蛋白質 g

瘦牛肉

106

20.2

白麵粉

347

10.13

瘦猪肉

143

20.3

大米

346

7.4

瘦羊肉

118

20.5

花生(炒)

581

24.1

牛肝

139

19.8

70

1.9

豬肝

129

19.3

 

扁豆

37

2.7

167

19.3

 

玉米

335

8.7

鴿

201

16.5

蘑菇乾

252

21

鯉魚

109

17.6

 

冬瓜

11

0.4

草魚

112

16.6

菠菜

24

2.6

牛奶

54

3.0

草莓

30

1.0

全脂牛奶

478

20.1

富士蘋果

45

0.7

 

(附表三)一般採用標準體重數據 [7]
 

成年人

(身高Cm-100)X 0.9=標準體重 >10%超重, >20%为肥胖

BMI 亞洲成年人

BMI:體重Kg/身高C㎡=標準體重指數

 

BMI:≧23為超重, ≧25為肥胖

腰圍:男生>94Cm或女生>80Cm為肥胖

 

(附表四)每日男女所需熱量 [8] [9]
 

每日所需熱量=標準體重X 25Kcal

健康男子蛋白質為60~70g/d  高尿酸血症者以50~60g/d較為理想  鹽為7~10g/d  糖類為200g/d  脂肪為30~50g/d

 

(附表五)食物酸鹹屬性 [4]
 

食物属性

食  物  名  稱

酸性

熱性

牛肉、豬肉、羊肉、禽肉、蛋類、魚類 酒

鹹性

寒性

大豆、牛蒡、海藻、蔬菜、水果、瓜類

 

(二)  辨証治療 

    辨証治療是中醫診療的特點和精華,它為中華民族幾千年來的繁衍和醫療保健作出了巨大貢獻。辨証論治是理、法、方、藥運用於臨床的過程,以此對疾病進行辨証診斷,是中醫診斷應有的、特殊的內容,它是治療、立法、處方的主要依據。掌握了辨証論治,即使無明確的病名診斷,或是雖有病名診斷而目前對該病尚無特殊療法,運用辨証論治也能對該病進行治療。辨証治療已為中醫固所熟知,在此毋需再一一詳述。

中醫對本病的辨証治療不盡相同,治法不一,療效各異,但大多數以分期分証論治為主,急則治標,緩則治本。急性期痛風性關節炎發作則以痹証論治,慢性期無痛風性關節炎,或者痛風性關節炎處於緩解但血尿酸尚高,腎損害尚存,此時宜治本,一是分清濕濁,二是補腎固本。如按傅統辨証精神,主要可分為六型,其中以痛風性關節炎為主要表現者,可分為濕熱痹阻與寒濕痹阻兩型;以腎損害為主要表現者,可分為四型:痛風性腎病早期大多表現為腎陰虛;兼有腎結石,則多表現為腎虛石淋;中期大多表現陰損及陽、陰陽兩虛;晚期可表現為腎陽虛,濕毒、水腫。

 

1. 濕熱痹阻型

主証:肌肉或關節紅腫熱痛有沉重感,步履艱難發熱口渴不欲飲

煩悶,溲黄濁,舌質紅,苔黄膩,脈滑或濡數。

治法:清熱利濕、通絡止痛

方用:三妙丸合桃紅四物湯加減

藥用:蒼朮12g、黄柏12g、川牛膝12g、忍冬藤30g、虎杖15g、

萆薢20g、土茯苓30g、當歸12g、赤芍15g、桃仁15g、紅花6g。

方解:濕濁不化則下肢浮腫,停而化熱則見關節紅腫痛等濕熱諸証。方中以蒼朮、黃柏、川牛膝清熱燥濕;忍冬藤、虎杖清熱解毒;萆薢、土茯苓利濕通絡;當歸、赤芍、桃仁、紅花活血通絡。諸藥合用則熱清濕袪,絡通而痹痛止。

加減:熱盛加金銀花12g、連翹12g以清熱消腫。關節腫痛甚加羌活、獨活各10g、秦艽15g、海風藤12g、絡石藤12g 以通絡止痛。或外用四黄散:黄芩、黄柏、梔子、生大黄各等分,研細,野菊花露伴勻,並加入適量蜂蜜,外敷患處,每日1次,以加強消腫止痛之效。

2. 寒湿痹阻型

主証:關節腫痛重著,屈伸不利,形寒肢冷,肌膚麻木,局部皮膚不紅腫,遇寒濕加重,得溫則舒,舌淡苔白,脈多沉而弦。

治法:溫化寒濕、降濁活血

方用:雞嗚散加減

藥用:桂枝12g、吳茱萸3g、檳榔12g、陳皮9g、蘇葉15g、木瓜12g、

土茯苓30g、萆薢20g、生苡仁30g、桃仁15g、紅花6g。

方解:寒濕之邪痹阻關節經絡,氣血鬱滯失暢,則見關節腫痛重著、屈伸不利、肌膚麻木等証,或遇寒腫痛劇烈、遇陰雨霉濕則諸証加重。方中以桂枝溫通經絡;吳茱萸散寒降逆;檳榔、陳皮降氣驅濁;蘇葉、木瓜、土茯苓、萆薢、生苡仁化濕通絡;桃仁、紅花活血化瘀止痛。諸藥合用共奏溫化寒漯、泄濁活血之功。

     加減:痛甚加熟附子9g(先煎)、獨活10g以溫經燥濕止痛。寒濕痹痛得溫則減,可用藥湯薰洗,藥用:馬錢子10g、紅花15g生半夏20g、生川烏15g、細辛15g、大黄30g、桂枝20g、葱鬚3根、艾葉20g煎湯薰洗患處,每日1劑,每天 2次,以加強袪寒止痛之效。

3. 腎虛濕熱型

主証:腰膝酸軟,煩熱,小便頻數,灼熱疼痛,急迫不爽,

尿色赤黄,苔黄膩,脈滑數。

治法:滋陰補腎、清熱利濕

方用:知柏八味湯加味

藥用:知母12g、黄柏12g、淮山藥15g、乾地黄15g、茯苓15g、

澤瀉15g、牡丹皮15g、山茱萸15g、薏苡仁30g、秦皮15g、甘草6g

方解:陰虛火旺,熱灼水液,濕熱壅滯下焦,則見尿少頻數,煩熱,腰膝酸痛等証。

故方中以六味地黄丸滋陰補腎;用知、柏清熱熱潤燥以加強滋阴降火的作用;薏仁、秦皮利濕清熱;甘草和中緩急止痛。諸藥合用以奏滋陰降火、清熱利濕之功。

加減:熱盛尿急不爽者,加車前草30g、白茅根30g以清熱利水通淋。

4.腎虛石淋型

主証:尿中有砂石,小便艱澀或尿流突然中斷尿道刺痛,小腹拘急,

或尿血,發熱,腰膝酸痛,舌淡苔黄,脈細數。

治法:滋腎降火、通淋排石

方用:六味地黄湯合石葦散加減

藥用:淮山藥15g、乾地黄15g、茯苓15g、澤瀉15g、牡丹皮15g、

山茱萸15g、石葦20g、車前草25g、冬葵子12g、海金沙12g、

金錢草30g、雞內金12g、甘草6g

     方解:腎陰不足則陰虛火旺,加之膀胱濕熱併於下焦,日久津液煎熬成石,故見尿中有砂石,小便艱澀,尿道刺痛,小腹拘急,或尿血,發熱等証。

方中以六味地黄丸滋腎陰以制火;用石葦、車前草、冬葵子、海金沙、金錢草、雞內金清熱利水、化石通淋;甘草和中緩急止痛並調和諸藥。諸藥合用共奏滋補腎陰、通淋排石之功。

加減:尿道刺痛,小腹拘急,加白芍15g、延胡索15g琥珀末(沖服)1.5g以加強緩急止痛;尿血加小薊30g白茅根30g藕節15g蒲黄12g 以涼血止血;若寒熱起伏者,加金銀花20g蒲公英20g紫花地丁20g 以清熱解毒。

 

5. 陰陽兩虛型

主証:痛風日久,虛極無力,面色萎黄,畏寒肢冷,口乾而少飲,煩熱,腰膝酸軟,或噁心,嘔吐,納食不進,舌淡胖有齒印,苔白膩,脈微細。

治法:陰陽兩補

方用:桂附八味湯加味

藥用:淮山藥15g、熟地黄20g、茯苓15g、澤瀉15g、牡丹皮12g、

山茱萸15g肉桂3g()、製附子9g(先煎)、仙茅15g仙靈脾20g。

方解:痛風日久,陰損及陽,故見面色萎黄,畏寒肢冷,口乾而少飲,煩熱,腰膝酸軟,噁心,嘔吐等陰陽兩虛諸証。方中以六味地黄丸補水滋陰;用肉桂、制附子、仙茅、仙靈脾以補火助陽。諸藥合用陰陽雙補則諸証自癒。

加減:噁心嘔吐者,加藿香12g法半夏12g生薑6g以降逆止嘔;

納食不進者,加砂仁10g、雞內金12g、麥芽25g以助脾胃運化。

6. 腎陽虧虛型

主証:面色蒼白,形寒肢冷,腰膝沉重酸軟,小便不利,肌膚浮腫,舌淡白,脈沉細。

治法:補腎助陽、利水消腫

方用:濟生腎氣丸加減

藥用:熟地黄18g、牡丹皮15g、山茱萸15g、淮山藥15g、澤瀉15g、

茯苓15g肉桂1.5g()、附子10g(先煎)、黄芪30g防己12g、

薏苡仁30g、川牛膝12g車前子15g

方解:病久失養,腎陽衰微,不能溫煦氣化故見形寒肢冷,分清泌濁失司故見濕毒、水腫等証。方中以六味地黄丸滋補腎陰,用桂、附溫腎補陽,補水中之火,溫腎中之陽氣;黄芪健脾益氣以運化水穀而資養腎;防己、薏苡仁、澤瀉、車前子能通利小便,瀉濕化濁;牛膝引藥下行而直趨下焦,強壯腰膝。諸藥合用可使腎陽振奮,氣化復常,則腎陽虛衰、濕毒、水腫等証可除。

加減:腰膝酸痛加杜仲18g、川續斷15g以強壯腰膝。

(三)  辨病治療

本病如在實施單纯辨証治療時將會遇到兩種情況:一是無症可辨,二是有症難辨。

1.無症可辨

本病早期尿酸高而無關節腫痛等外証表現,腎已有潛在性損害,但無症狀表現。患者既無明確的病史,亦無主觀的不適感覺,只有靠體檢、實驗室檢查才能發現,像這樣的隱匿性疾病,因無証可辨,所以無法早期實施辨証治療。

2.有症難辨

痛風會引起骨關節疼痛,但是風濕性、骨質增生、腫瘤、結核等病,也會引起骨關節疼痛,須作鑒別。若無現代儀器檢驗証實,僅用傅統方法則難以作確切辨証鑒別,故每易漏診、誤診誤治。

辨病治療也是中醫的精華,中醫在很久以前就已重視辨病施治,早在殷商時代甲骨文中即有疾首、疾身、瘧等病名的記載。

漢張仲景首創辨病論治一詞,在《傷寒論》中首篇用 辨太陽病脈証併治為篇名,其餘各篇皆類同,共闡述了 40多個病名。

《金匱要略》則用甘草附子湯治療風濕相搏,骨節疼痛病,用烏頭湯治療歷節病等,共提出百合、歷節、風濕、臟躁病等70多個病名。

之後晉葛洪的《肘後備急方》、隋巢元方的《諸病源候論》也都體現了辨病論治的思想,唐孫思邈的《備急千金要方》對疾病分類、証候記述、方藥療法無不俱備,更是辨病論治的代表。

其餘如《外台秘要》、《太平聖惠方》、《普濟方》、《萬病回春》、《石室秘錄》及《張氏醫通》等,均進一步開展和豐富了辨病論治的理論體系。明清醫家對疾病認識更進一步深化,孫志宏《簡明醫轂》對200 餘病証各列一種主方,並在主方基礎上根據疾病的不同表現進行加減,而且列有成方及簡效方,頗多實用。

    古代中醫儘管受到歷史條件的限制,只能根據疾病的症狀及自然界的現象去比類取象,歸納出一些以症狀為主的病名,但悠久的辨病論治淵源,其對疾病辨証的、整體的、全面的認識,都為現代中醫臨床辨病治療方法奠定了堅實的基礎。

運用辨病治療,對於尿酸性腎病可仿照西醫的處理方法來進行治療,以提高療效。

1. 消除原發病因及誘發因素

對於繼發性高尿酸血症,如為血液病、腎臟病、藥物傷害等引起者,應針對原發病因進行治療,以控制高尿酸血症。其次應避免寒冷刺激、高嘌呤飲食、飲酒及不當的藥物使用,以減少痛風的發作。對惡性腫瘤、骨髓增生疾病化療或放療時,如能預先給予促進排尿酸的中藥,如大黄、秦皮、車前草、土茯苓等,則可及時預防急性尿酸性腎病發生[4]

2. 處理高尿酸血症

2-1 減少尿酸的形成:除飲食中減少蛋白質的攝入量及避免高嘌呤飲食可以減少尿酸的來源外。藥物中的芫花所含芫花素、芹菜素及大黄所含的大黄素對黄嘌呤氧化酶有較強的抑制作用,能減少尿酸的形成[4]

2-2 促進尿酸的排出:可在辨証用方的基礎上選加秦皮、車前草、土茯苓、蒼朮、玉米鬚、萆薢、晚蠶砂、虎杖等這些具有降尿酸的中藥,以促進尿酸從尿液排出;而大黄等通便藥也可以促進尿酸從大便排出[10]

3. 治療痛風性關節炎

痛風性關節炎急性發作大多以關節發炎、紅腫、熱痛為主,則表現為熱痹。應該選用具有清熱、驅風濕的消炎止痛中藥治療,如黄柏、防己、忍冬藤等;或在寒冷地區或因受寒而發作者,常表現為寒痹,則應用散寒通痹的消炎止痛中藥,如羌活、獨活、秦艽、香附之類;對表現為外寒內熱或有寒鬱化熱之寒熱錯雜者,則應寒熱同用,使用有散寒與清熱的消炎止痛中藥;此外,也可利用百合、山慈菇等有秋水仙鹹樣的作用,以抑制白細胞趨化,從而減輕痛風性關節炎的炎症[4]

4. 治療腎損害:

4-1 早期腎病無臨床症狀,僅有血尿酸升高,輕微蛋白尿,常表現為腎陰虛兼有濕熱。治法:宜補腎滋陰、清熱利濕,方用:知柏八味湯加減。

4-2 中期則表現為腎陰虛,治法:宜補養腎陰。方用:六味地黄湯加減。

4-3 .晚期慢性腎損害,常表現為腎陰陽俱虛氣虛血瘀濁毒留滯。治法宜補腎溫陽兼補氣活血通腑泄濁。方用桂附八味湯加黄芪仙靈脾仙茅大黄。

三、結論

1. 病証結合可以提高中醫療效

    病與証的闗係如同宋朱肱在《增注傷寒類証活人書》中所説: 據病可以識証,因証可以得方,如執左契易如反掌 因名識病,因病識証,如暗得明,胸中曉然,而處病不差矣 。元焦養直在重校《聖濟總錄》序中説: 蓋將使讀之者,觀論以求病,因方以命藥,則世無不識之病,無妄投之藥

清代名醫徐靈胎也認為: 欲治病者,必先識病之名,能識病之名而後求其病之所由生,知其所由生,又當辨其所生之因各不同,而病狀所由異,然後考慮其治之法,一病必有一方,一方必有主藥

因此病與証的闗係有四個:

1)診療時病先立,而後分証。病為綱,証為目,乃病証之格局。

2)病規定証,証從屬於病。正如徐靈胎所説:証者,病之所見也。

3)病是整體,証是局部。

4)病貫始終,証是階段。

    所以辨病治療與辨証治療既是中醫診病治療的固有方法,也是中醫的精華,兩者相輔相成,可共同促進中醫診斷治療學的發展,因此本病採用辨証與辨病相结合的治療方式可以提高疗效。

2.治以培痡脾腎為主

本病病變雖有筋骨關節証候,而實則本於脾腎兩臟。以脾虛不能運化水源,腎虛不能分清泌濁,濕濁留滯關節而發為痛風,蘊結腎絡則發為水腫、淋証、腎虧。

故治病必求其本,當以培脾補腎為主,補腎則六味地黄湯、桂附地黄湯、濟生腎氣丸或左歸丸、右歸丸均可選用;培脾則蔘苓白朮散、小半夏加茯苓湯、六君子湯、香砂六君子湯均可選用。

患者若能堅持治療,不但病情能獲得控制,而且可穏定數年未再發展。一般而言,高尿酸性腎病在慢性腎衰中較其他原因腎病(如慢性腎炎、糖尿病腎病等)的預後略佳。

3.治時不忘活血化瘀

尿酸性腎病主要以腎間質損傷為主,久病入絡,活血化瘀是一個重要的治則。

凡能防止腎間質纖維化的藥物對尿酸性腎病的治療也是有一定的幫助。故常在補腎的基礎上選加丹參、川七、當歸、桃仁、紅花、雞血藤或莪朮、積雪草等活血通脈的藥物以配合治療。[11]

4.治養結合

尿酸性腎病的防治與飲食控制十分相關,勸説病人積極服藥治療,並配合飲食控制,少吃高嘌呤食物,勿飲酒,平時多飲水,鹹化尿液,常運動。年齡在30-50 歲男性平時應重視血尿酸及腎功能的檢查,尤其是肥胖、多肉食和嗜酒者,或有家族遺傳史者等,如能遵守,則對病情控制或治療很有幫助。[12]

 

参     考     文     獻

[1]陳,主编.腎小管間質疾病診斷治療新技術.北京:人民軍醫出版社,2002.199~209

[2]陳清朗著.痛風高效療法.台北:元氣齋出版社,2002.64~68

[3]陳賢編著.中西醫結合治療•腎臟常見病.廣東:廣東人民出版社,1999.218~222

[4]黄春林,杨霓芝主編.心腎疾病臨証証治.廣東:廣東人民出版社,2000.325~330

[5] 楊霓芝,黄春林主編.泌尿科專病中醫臨床診治.北京:人民衛生出版社,2000.213~221

[6]陳以平編著.腎病的辨証與辨病治療.北京:人民衛生出版社,2003.170

[7]徐小萍主編.肥胖症中醫治療.南京:江蘇科學技術出版社,2005.2~3

[8]西岡久壽樹著.痛風教室;張肇仁編.台北:武陵出版有限公司,120~125

[9]細谷龍男,奈良昌治著.尿酸值健康診療;劉佩伶譯.台北:大展出版有限公司132~178

[10]劉占民主編.腎病証治經驗錄.北京:中國醫藥科技出版社,2003.167~221

[11]王鋼,陳以平,鄒燕勤主編.現代中醫腎臟病.北京:人民衛生出版社,2003.22~23,607~612

[12]李順民主編.現代腎臟病.北京:中國醫藥科技出版社,2004.259~270

 
 

柳義明醫師網站
www.dr-lym.com.tw

高雄市珠江街16號
電話 : 0911-089-405
E-mail:service@ymcmc,com,tw

本網站由 中國醫學網 建置維護